学院

专业

休学起止时间： 20    年     月     日止 20    年     月     日

申请复学所随年级

申请复学所随专业

申请复学理由

                      申请人：                      年     月     日

学院填写

辅导员意见

（因病休学学生是否好转或康复，是否满足继续在校学习条件）

签名：

年    月    日

学院意见

（是否同意复学）

教学副院长：

（学院公章）

年    月    日

诊断证明或病历材料粘贴处

说明：1.因病或因伤休学，需在休学期满两周内申请复学，经学校复查合格后办理复学手续，申请复学需附二级甲等及以上医院开具的诊断证明或病历材料；

2.材料粘贴至本表下方或本表背面，学院审核同意后，随本表一并交至教务处教务科。