学院

专业

联系电话

家庭住址

申请起止时间：  20     年     月     日至  20     年     月     日

申请原因

          申请人：                 申请日期：

依据《河南大学全日制普通本科学生学籍管理规定》：因参军入伍申请保留入学资格的学生，学校为其保留学籍至退役后二年，学生应在退役后二年内办理报到手续；因其他原因申请保留入学资格的学生，保留入学资格一年，学生应在保留入学资格期满两周内，经学校审查合格后办理入学手续，上述情况除因不可抗拒的正当事由以外，逾期不办理入学手续的，视为放弃入学资格。

申请人请抄写划线部分：

以上规定已知悉，如未按期办理入学，按放弃入学资格处理，责任由本人承担

家长填写

家长姓名

与学生关系

家长电话

家长意见

学院填写

辅导员意见

（家长与学生关系是否属实，学生申请材料是否齐全、属实）

签名：

年    月    日

学院意见

（是否同意）

教学副院长：        

                    （学院公章）

                年    月    日

学校招生办公室

审核意见

                    审核人：                  年    月    日

说明：1.因参军入伍申请保留入学资格学生需提供入伍通知书原件及复印件，录取通知书原件、复印件和当地武装部提供的新生保留入学资格申请表；因疾病或因伤申请保留入学资格的需提供诊断证明或病历材料原件及复印件；因其他原因保留入学资格需提供相关证明材料原件及复印件；

2.需提供家长身份证复印件；

3.以上材料粘贴至本表背面，学院审核同意后，随本表一并交至教务处教务科；

4.本表1式3份，学校招生办公室留存1份，学院留存1份，教务处留存1份。